ЛитАр в лечении пульпита
Композит «ЛитАр» в лечении пульпита
Литвинов С.Д., Чигарина С.Е.
Резюме
Пломбирование корневых каналов зубов является заключительным этапом экстирпационного метода лечения пульпита. Существующие материалы для пломбирования корневых каналов зубов имеют определенные недостатки и довольно высокий процент осложнений. В связи с этим наиболее перспективным материалом для заполнения корневого канала можно считать коллаген-апатитовый композит «ЛитАр» на основе биополимера (ксеногенного коллагена) и неорганического нанокристаллического компонента - гидроксилапатита, который обеспечит качественную обтурацию канала за счет биодеградации материала в дентиноподобное вещество.
Эндодонтическое лечение предполагает герметичное заполнение корневого канала, что предотвращает развитие микроорганизмов в нём и токсическое поражение периодонтальных тканей [1, 2, 3]. Пломбирование корневого канала зуба является заключительным этапом экстирпационного метода лечения пульпита.
Существующие материалы для пломбирования корневых каналов зубов имеют определенные недостатки, что дает довольно высокий процент осложнений [4, 5].
Материал для заполнения корневых каналов должен обеспечить его полную обтурацию, а также обтурацию дентинных канальцев, создавая биологический барьер для проникновения инфекции в ткань зуба.
Целью настоящего исследования явилась разработка эффективного метода лечения пульпита с применением коллаген-апатитового композита «ЛитАр» для заполнения корневого канала зуба после витальной экстирпации пульпы.
Материалы и методы.
Материалом для корневой пломбы был выбран биодеградируемый имплантат «ЛитАр» (рис. 1), обладающий способностью стимулировать регенераторные процессы в костной ткани [6]. Композит «ЛитАр» относится к нетоксичным материалам, не обладает аллергизирующим, мутагенным и иммуномодулирующим свойствами [7].
Рис. 1. Морфология материала «ЛитАр», ув. х 400. 1 – пустота, 2 – коллагеновое волокно, 3 – нанометрические кристаллы гидроксилапатита.
Полу-синтетический материал «ЛитАр» [8] представляет собой механическую смесь высокоинтегнированных компонентов: коллагена (ксено) и гидроксилапатита, имеющего нанометрические размеры кристаллов [9]. При этом пористость композита составляет 70 – 75 %. Это обстоятельство в сочетании с нанометричностью кристаллов солевого компонента обеспечивает формирование микрососудистого русла в замещаемом объеме, не дожидаясь полной васкуляризации имплантата.
Синтезированный материал исследовался методами рентгеновского фазового анализа, инфракрасной спектроскопией, ядерным магнитным резонансом, дифференциальным термическим анализом, световой и электронной микроскопией [10].
«ЛитАр» применяется в медицине (ортопедии, травматологии, нейрохирургии) для лечения дефектов костной ткани, а также для закрытия трепанационных отверстий черепа, обеспечивая во всех случаях полную регенерацию кости в пораженном участке скелета. Материал стерилизуется (гамма - излучением 25 кГр) и может храниться 3 года без специальных условий.
После физико-химического исследования композита, были проведены биологические испытания.
Объектом такого испытания «ЛитАр» служили 25 зубов беспородных собак в возрасте от 2 до 4 лет с полностью сформированными корнями.
Под калипсоловым наркозом обрабатывали поверхности верхних резцов и нижних премоляров 3% раствором перекиси водорода и 5% раствором йода. Затем стерильным бором трепанировали коронки резцов с оральной стороны, а премоляров - с жевательной поверхности. После смены бора на стерильный раскрывали полость зуба и удаляли коронковую часть пульпы. Экстирпацию корневой пульпы проводили пульпэкстрактором.
Было проведено 3 серии биологических испытаний.
В первой серии биологических испытаний для заполнения корневых каналов 10 зубов использовали цинк-эвгеноловую пасту, которую вводили с помощью каналонаполнителя, после традиционной подготовки корневого канала. Затем накладывали изолирующую прокладку и постоянную пломбу.
Во второй серии, после экстирпации пульпы в 10 зубах, к остановке кровотечения не стремились, так как коллаген обладает кровоостанавливающим действием. Затем, материал для заполнения корневого канала готовили ех tempero на стекле, коллаген-апатитовый композит смешивали с дистиллированной водой до насыщения. С помощью корневого штопфера проводили заполнение корневого канала порционно поступательными движениями по стенке корневого канала, уплотняя к апикальному отверстию верхушки корня. Далее накладывали изолирующую прокладку и постоянную пломбу
В третьей серии проводилось заполнение корневого канала в 5 зубах данным композитом по такой же методике, как и во второй серии. Затем проводилась резекции верхушки корня и заполнение дефекта кости альвеолярного отростка исследуемым материалом.
Биотрансформация материала «ЛитАр» после заполнения корневых каналов зубов на этапе биологических испытаний контролировалась внутриротовой прицельной рентгенографией, сцинтиграфией, морфологически.
Рентгенографический контроль проводился с помощью установки «Арман». Сцинтиграфическое исследование проводилось на гамма-камере марки «МВ-9100» и «МБ-9200», , в качестве радиофармпрепарата использовался «Технефор» в количестве 370-740 MВq, которое необходимо для скелетных исследований. Окраска гистологических срезов материала и биопсий осуществлялась гематоксилин-эозином и по Ван-Гизон.
Для контроля биодеградации коллаген-апатитового композита в корневом канале каждой собаке в сроки 2, 4, 6, 8 недель и 5 месяцев проводилось рентгенологическое исследование. В эти же сроки осуществлялся забор тканевого материала для морфологического исследования введённого композита и ткани периодонта. Материал корневой пломбы в сроки 2 и 4 недели извлекался пульпэкстрактором, а в последующие сроки (6 и 8 недель) с учётом изменения плотности материала использовался экскаватор. В связи с этим через 3 и 5 месяцев под калипсоловым наркозом зубы животных были удалены с последующим выскабливанием лунки. Тканевой материал помещался в нейтральный 10% раствор формалина. Удаленные зубы декальцинировали в деминерализующем растворе, после чего заливали парафином, готовились серийные срезы.
Клиническое применение материала осуществлялось заполнением корневых каналов коллаген-апатитовым композитом в 32 зубах у 30 волонтеров (19 женщин и 11 мужчин), в возрасте 19-45 лет с различными формами пульпита и интактные зубы при наличии ортопедических показаний методом витальной экстирпации пульпы.
Пациенты были разделены на две группы основную и контрольную.
В первую группу (основную) вошли 30 добровольцев, у которых пролечены острый (16 зубов), хронический (10 зубов) пульпит и 6 зубов интактных (всего 32).
Во вторую контрольную группу вошли 30 пациентов, у которых корневые каналы 30 зубов, заполняли цинк-эвгеноловой пастой, из них 10 зубов по поводу острых форм пульпита, 14 зубов - хронические формы пульпита, 6 интактных зубов по ортопедическим показаниям.
В основной группе, после экстирпации пульпы, учитывая, относительную стерильность при эндодонтическом лечении и во избежании инфицирования корневого канала частыми манипуляциями, остановка кровотечения не проводились, так как в состав композита входит коллаген, который обладает кровоостанавливающим действием. Инструментальная обработка корневого канала также не проводилась с целью сохранения структуры стенки канала во избежании закупоривания дентинных канальцев. Каналы всех зубов заполняли коллаген-апатитовым композитом с помощью корневого штопфера. Материал вводился порционно поступательными движениями до физиологического верхушечного отверстия. Далее накладывали изолирующую прокладку и постоянную пломбу.
В контрольной группе, корневые каналы зубов пломбировали цинк-эвгеноловой пастой после проведения традиционной обработки (остановка кровотечения, инструментальная обработка, медикаментозная обработка и высушивание корневого канала).
Клинические наблюдения контролировались внутриротовой рентгенографией и компьютерной визиографией, а также на основании субъективных и объективных данных: оценивали боль после пломбирования, наличие гиперемии слизистой оболочки переходной складки в области леченного зуба, отека в ближайшие и отдаленные сроки, результаты перкуссии.
Результаты биологических испытаний.
Анализ рентгенологической картины у собак после заполнения корневых каналов зубов по срокам 2, 4, 6, 8 недель и 5 месяцев показал, что отрицательных проявлений со стороны периодонта и костной структуры челюсти на введение коллаген-апатитового композита не прослеживалось. Материал «ЛитАр» не вызывал реакции отторжения, и сроки восстановления кости не превышали таковых при обычных хирургических вмешательствах. Видимо, это связано, как с составом данного материала (входит гидроксилапатит, содержащий кальций и фосфор), так и с нанокристаллическими размерами частиц солевого компонента «ЛитАр», что исключает фагоцитоз. Полная обтурация корневого канала отмечалась через 5 месяцев.
Проведенные морфологические исследования через 2 недели после заполнения корневого канала зуба коллаген-апатитовым композитом у собак, показали отложение солей кальция на фоне резорбции материала (рис.2).
Рис. 2. Биопсия корневого канала |_2 зуба через 2 недели после пломбирования материалом «ЛитАр». Ув. х 400.
Спустя 4 недели анализ микроскопического исследования показал, что на фоне введенного материала происходило диффузное отложение соли с внедрением единичных фибробластов.
Морфологические исследования через 6 недель показали, что в корневом канале наблюдалось явление кальцифилаксии и диффузно расположенные коллагеновые волокна. Таким образом, можно предположить, что механизм замещения «ЛитАр» в корневом канале идёт по типу кальцифилаксии [11].
По истечении 8 недель морфологические исследования препаратов показали, что в корневом канале зуба прослеживалась полная резорбция коллаген-апатитового композита, отложение солевого компонента, коллагеновые волокна.
Спустя 5 месяцев микроскопическое исследование удаленного зуба, корневой канал, которого был заполнен коллаген-апатитовым композитом, показывало замещение имплантата «ЛитАр» дентиноподобным веществом или вторичным дентином (рис.3).
Рис. 3. Морфология корня удаленного зуба |_2 через 5 месяцев после заполнения «ЛитАр». Наблюдается кальцифилаксия корневого канала. Он заполнен дентиноподобным веществом. Ув.х 400.
Сцинтиграфическое исследование показало восстановление костной структуры в области резекции верхушки корня, после заполнения костного дефекта и корневого канала коллаген-апатитовым композитом.
Результаты клинических наблюдений.
Критерием клинического благополучия являлось отсутствие жалоб больного, сохранение нормального цвета зубов, безболезненная перкуссия, нормальное состояние переходной складки в области проекции верхушки корня исследуемого зуба, а также нормальное состояние периапикальных тканей по данным рентгенографии и визиографии.
Ближайшие результаты оценивали через 7 дней и 1 месяц. Наблюдаемые нами пациенты жалоб не предъявляли. Пальпация переходной складки в области проекции верхушек корней леченных зубов была безболезненной. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, гиперемии и отека не отмечалось. Твёрдые ткани зубов в цвете не изменены. Перкуссия зубов безболезненна. Пломбы сохранены.
Визиографическое обследование, спустя 5 месяцев, 18 больных (78,2%) показало однородность рентгеновской плотности стенки и канал корня в трех произвольных проекциях на линейной гистограмме.
В отдаленные сроки после лечения (12 месяцев) клинические симптомы и жалобы у 25 пациентов (83,3%) отсутствовали; на рентгенограммах зубов изменений в периапикальных тканях не обнаружено, корневой канал не прослеживался за счет однородности твердых тканей корня и корневого канала (рис. 4).
Через год после заполнения коревого канала композитом «ЛитАр» при лечении пульпита методом витальной экстирпации в 68% наблюдений, визиографическое обследование зубов на компьютерной вертикальной и горизонтальной гистограмме также показало отсутствие различия плотности как в дентине корня, так и в корневом канале.
Рис. 4. Гистограмма рентгеновского снимка зубов пациента Д. (30 лет) через 1 год после заполнения корневого канала 22 зуба материалом «ЛитАр»: рентгенологически корневой канал не определяется, тогда как корневой канал соседнего 23 зуба (запломбирован цинк-эвгеноловой пастой) хорошо виден.
Оценивая отдаленные результаты лечения больных основной группы через 2 года, нами установлено в 73,3% - положительный результат, который подтверждается клинико-визиографическими исследованиями.
Необходимо отметить, что у 4-х больных (13,3%) наблюдалось расширение периодонтальной щели без выраженной деформации и с полным сохранением архитектоники костных балок. Данные больные жалоб не предъявляли и нами эти изменения расценивались как хронический фиброзный периодонтит.
Результаты клинических наблюдений показали эффективность использования композита «ЛитАр». Основными достоинствами его как нового материала является отсутствие неблагоприятных воздействий, быстрая и надёжная остановка кровотечения, биосовместимость с твердыми тканями корневого канала.
Для объективизации оценки эффективности применения коллаген-апатитового композита при заполнении корневого канала зуба нами оценивались результаты лечения больных по поводу пульпита с использованием цинк-эвгеноловой пасты.
Сравнивая с результатами контрольной группы следует отметить, что 53,3% случаях лечения больных по поводу пульпита с использованием цинк-эвгенольной пасты после экстирпации пульпы у больных отмечалось сильное кровотечение из корневого канала, не останавливающее при применение перекиси водорода, адреналина, аминокапроновой кислоты и т.д., что послужило основанием отложить пломбирование корневого канала зуба на следующее посещение.
По данным рентгенологического контроля в 43,3% случаях выявлялось выведение пломбировочного материала за физиологическое верхушечное отверстие, что можно объяснить высокой текучестью цинк-эвгеноловой пасты.
В 36,6% наблюдений при применении цинк-эвгеноловой пасты отмечалось неполное заполнение корневого канала: это требовало повторного эндодонтического вмешательства.
В 43,3% наблюдений при проведении визиографического обследования на горизонтальной гистограмме после пломбирования корневого канала цинк-эвгеноловой пастой, наблюдалась разная плотность между дентином корня и корневым каналом.
Полученные результаты обнаруживают существенные недостатки цинк-эвгеноловой пасты: она не обеспечивает гемостатический эффект, не предотвращает развитие патологических изменений в периодонте, кроме того, не имеет идентичности по химическому составу с дентином корня.
На основании анализа результатов проведенного клинико-экспериментального исследования можно констатировать, что лечение пульпита методом витальной экстирпации с применением композитного материала «ЛитАр» для заполнения корневого канала имеет преимущество перед традиционным методом с использованием цинк-эвгеноловой пасты.
Заключение.
В экспериментально-клинических условиях разработано новое направление в эндодонтическом лечении пульпита методом витальной экстирпации. При этом не проводится остановка кровотечения после экстирпации пульпы, так как рекомендуемый материал «ЛитАр» обладает кровоостанавливающим действием, а также не проводится инструментальная обработка корневого канала для сохранения целостности структуры системы открытых дентинных канальцев, что обеспечивает биотрансформацию вводимого композита с последующим образованием кальцифированного вещества. Это приводит к полной обтурации корневого канала и дентинных канальцев, создавая биологическую защиту на уровне физиологической верхушки и апикальной части корня, предупреждая осложнения в тканях периодонта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бауман Михаель. Пломбирование системы корневого канала. // Клиническая стоматология. - 1998. - №4. - С. 18 -24.
2. Corsair A. Clinical evaluation of resorbable Hydroxyapatite for the repair of human intra-osseous defects // J Oral Implantol. -1990. - Vol. 16, N 2. - P. 125 - 128.
3. Фурусава M. Исследование реакции пульпы зубов на различные типы керамики из фосфата кальция / Накагава K., Асаи И. // Новое в стоматологии. -1993. - № 2. - С. 20 - 21.
4. Балин В.Н. Опыт клинической апробации материалов на основе биокерамики в стоматологии /В.Н. Балин, В.Ф. Черныш, А.М. Ковальский, Иорданашвили // Стоматология. - 1996. - № 5. - С. 45 - 47.
5. Барер Г.М. Применение гидроксиаполсодержащий цинк-эвгеноловой пасты для пломбирования каналов зубов при лечении периодонтита / Г.М. Барер, С.А. Воложин // Стоматология. - 1996. - № 3. - С. 26 - 27.
6. Марков И.И. Имплантационный материал "ЛитАр" индуцирует ангиогенез / Литвинов С.Д., Марков А.И. // Морфологические ведомости. - 2003. - № 1 – 2. - С. 74 - 76.
7. Litvinov S.D. The application of the nonimmunogenic collagen-apatite compound - the optimization condition of the regeneration process with a jaw bone defect / Alyoshkin V.A., Bulanov S.I. et all. // Inter. J. Immunorehab. - 1999. - N 12. - P. 102.
8. Краснов А.Ф. Медицинская практика применения материала «ЛитАр»: история и реальность / Литвинов С.Д. // Ортопедия, травматологии и протезирование (Харьков). -2003. - № 3. - С. 136 – 142.
9. Litvinov S.D. Nanocrystalline hydroxyapatite and apatite binding in a bone: skeleton fabrics and parenchimatous tissue regeneration under use of the collagen-salt nanocomposites / Gabuda S.P. // Program and Abstracts "Nanotech Insight 2007", Luxor, Egypt. - 2007. - P. 133 - 134.
10. Габуда С.П. Исследование нанокристаллического гидроксофторапатита методом ЯМР / Литвинов С.Д., Кавун В.Я., Судакова Т.В., Слободюк А.Б. // В сборнике "Спектроскопия и кристаллохимия минералов". Материалы международной научной конференции Екатеринбург: Институт геологии и геохимии УрО РАН. - 2007. - С. 26 - 28.
11. Селье Г. Многопричинные болезни // Архив патологии. -1967. - №5. - С. 6 - 17.
Клиническая консультация:
Самара, ул. Литвинова, 129,
Стоматологическая поликлиника № 8,
к.м.н. Чигарина Светлана Егоровна
Тел:+(846) 955 10 20 (р)
Статья опубликована в журнале "Институт Стоматологии", № 4, 2007 г.
