РАЗРАБОТКА ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА И РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПУЛЬПИТА
К настоящему времени разработано много высокоэффективных методик и средств лечения пульпита с полным или частичным сохранением пульпы. Отсутствие диагностических тестов , позволяющих точно определять форму пульпита и степень распространения в пульпе воспалительного процесса, приводит к тому , что в широкой практике биологические методы, направленные на сохранение витальности пульпы, дают большое число осложнений - 22 % (Царинский, 90). Имея широкий спектр средств противовоспалительной терапии, но не имея методов объективной диагностики состояния пульпы, врачи выбирают радикальный метод лечения пульпита - экстирпация пульпы. Несмотря на то, что пульпа является барьером на пути распространения инфекции в периодонтальные ткани.
Очевидно, что обеспечить положительный результат лечения, методами сохраняющими витальность пульпы, можно только при наличии диагностических критериев оценки функционального состояния пульпы и прогнозирования ее изменений в ответ на средства, применяемые в процессе лечения.
Целью нашего исследования являлась разработка прогностических критериев при лечении глубокого кариеса и различных форм пульпита на основе объективных диагностических показателей реодентографии для сокращения числа осложнений при лечении воспалительных заболеваний пульпы зуба.
В задачи исследования входило проведение подбора патогенетических фармакологических средств для лечения глубокого кариеса и различных стадий воспаления в пульпе. Разработка объективных прогностических критериев при лечении пульпита методами, сохраняющими витальность пульпы, и разработка практических рекомендаций по функциональной диагностике при лечении глубокого кариеса и различных форм пульпита.
Для решения поставленных задач нами были организованы группы пациентов: 1-ая группа -глубокий кариес, 2-ая - инициальный пульпит, 3-я - острый пульпит, 4-ая - хронический фиброзный пульпит. Пациенты были в возрасте от 18-ти до 50-ти лет.
Всего под наблюдением находилось 58 человек, у которых лечили и исследовали 273 зуба, с диагнозом "глубокий кариес" - 122 , "острый пульпит" - 61, "хронический фиброзный пульпит" - 90. Состояние пульпы в интактных симметричных зубах служило контролем.
Реакцию пульпы на проводимое лечение оценивали по функциональному состоянию ее сосудов при помощи реодентографии, по методике Чертыковцева (89г.). Проведенные им морфо-функциональные параллели при развитии воспаления в пульпе, были учтены нами при оценке собственных результатов. Реодентографию и электроодонтодиагностику проводили при первом посещении, через одну, две, три недели и полгода после начала лечения.
Результаты заносили в программу " электронные таблицы "EXCEL", которая позволяла провести статистическую обработку данных.
Для проведения реодентографии была разработана компьютерная методика, для чего использовали прибор " ДИАСТОМ ", который преобразовывал аналоговый сигнал от исследуемых тканей в числовой. Прибор подключен к компьютеру через коммутационный порт. Новая система компенсации помех и артефактов составлялась с учетом высокой чувствительности реодентографического метода.
При подборе лекарственных средств и составлении схем лечения мы ориентировались на широкоиспользуемые в современной практике средства и отработанные методики. При этом мы ориентировались как на данные литературы, так и на информацию получаемую в рамках международной компьютерной сети ИНТЕРНЕТ.
Лечение глубокого кариеса проводили по 4-рем схемам, соответственно этому было 4-ре подгруппы пациентов.
В 1-ой подгруппе в качестве лечебной прокладки использовали CALCIPULPE , который наносили при помощи шприца, и струей тёплого воздуха распределяли по дну кариозной полости . Материал , застывая тонким слоем, не приводит к щелочному некрозу и допускает прямое покрытие пульпы. В качестве изоляционной прокладки использовали SELFAST и закрывали дефект постоянной пломбой .
Во 2-ой подгруппе использовали кальций-содержащие LIFE, DYCAL и SEPTOCALCINE, так как они допускали прямое покрытие пульпы и не требовали использования изолирующей прокладки. Дефект реставрировали композитным пломбировочным материалом .
В З-ей подгруппе дно полости обрабатывали раствором нитрата калия . Для полной изоляции дна кариозной полости покрывали его копаловым лаком SILCOT . В качестве изоляционной прокладки использовали SELFAST и закрывали дефект постоянной пломбой .
В 4-ой подгруппе больных проводили лечение в два посещения, В первое посещение проводили антисептическую обработку гипохлоридом и CRESOPHENE и высушивали полость . В качестве лечебной прокладки использовали комбинацию кортикостероидных и эвгенатных препаратов, которые оставляли под эвгенатной временной пломбой. Во второе посещение лечебная прокладка заменялась на изолирующую прокладку из материалов, направленных на минерализацию дентина. В качестве изолирующей прокладки использовали REOGAN и закрывали дефект постоянной пломбой . 
При сравнительном анализе динамики повышения пульсового кровотока при лечении глубокого кариеса различными методиками мы видим, что наилучшие показатели были в 1-ой подгруппе, где на 1-ой неделе кровоток увеличился на 45% а к отдаленным срокам полностью восстанавливался. Хорошие отдаленные результаты мы наблюдали и во 2-ой подгруппе. Однако снижение в этой подгруппе пульсового кровотока непосредственно на 1-ой неделе, может говорить об наличии раздражающих пульпу факторов. В З-ей подгруппе кровоток восстанавливался медленно и постепенно, что нельзя сказать о 4-ой группе где он в течение первой неделе увеличился на 39% и оставался на этом уровне вплоть до отдаленных сроков. 
Оценка тонического напряжения сосудов пульпы показала, что восстановление тонуса происходило медленно к концу второй неделе. На первой неделе снижение тонуса наблюдали в 1-ой и З-ей подгруппах, где травмирование было минимальным. В 4-ой подгруппе, где проводили двухэтапное лечение, наоборот произошло повышение тонуса на первой неделе, и даже в отдаленные сроки тонус уменьшился от исходного уровня только на 1,5 процента.
Таким образом, результаты оценки функционального состояния сосудов пульпы показали, что при лечении глубокого кариеса использование комбинации лечебной и изолирующей прокладок является обязательным. Лечение необходимо проводить с наименьшим травмированием тканей пульпы зуба и в одно посещение. В качестве лечебной прокладки, предпочтительными являются материалы на основе гидроокиси кальция. Быстрое восстановление интенсивности кровотока в пульпе и тонуса сосудов являются прогностическими признаками успешного лечения глубокого кариеса.
В 1995 году было опубликовано 3-е издание ВОЗ по международной классификации болезней, в которой значится инициальный пульпит или гиперемия пульпы. Эту группу больных мы выделили из группы пациентов с глубоким кариесом на основании оценки реодентографии. 
В группе инициального пульпита мы наблюдали исходно увеличение интенсивности кровотока в пульпе. Она была в среднем на 47.6% выше, чем при глубоком кариесе. После первой недели лечения, динамика увеличения кровотока приобретала более замедленный характер, чем при лечении в группе глубокого кариеса. Так увеличение кровотока у пациентов с глубоким кариесом возросло на 21%, что было почти в трое больше, чем у пациентов с инициальным пульпитом. Это мы объясняем более серьезными нарушениями, которые происходят при явлениях гиперемии в пульпе в начале восстановительных процессов. 
При анализе тонического напряжения сосудов мы не увидели значительных расхождений в динамике нормализации тонуса сосудов. За весь период наблюдения, тонус сосудов снизился при глубоком кариесе на 25,1%, при инициальном пульпите на 25.3%. Схожая динамика дает нам возможность утверждать, что методы лечения глубокого кариеса являются универсальными для лечения обеих нозологических форм.
Полученные результаты показывают, что инициальный пульпит следует лечить по методике лечения глубокого кариеса, используя лечебную и изолирующую прокладки.
Лечение острого пульпита проводили по 2-м схемам.
В 1-ой подгруппе пациентов мы лечили в два посещения. В первое посещение для купирования острого воспалительного процесса мы использовали комбинация кортикостероидных и эвгенатных препаратов. Перфорационное отверстие закрывали PULPOMIXINE , а дно закрывали эвгенатной пастой ENDOMETHASONE . Полость закрывали временной пломбой на неделю .
Во второе посещение удаляли временную пломбу оставляя остатки PULPOMIXINE над перфорационным отверстием. SEPTOCALCINE покрывали дно полости . В качестве изоляционной прокладки использовали SELFAST и закрывали дефект постоянной пломбой .
Пациентов во 2-ой подгруппе лечили в одно посещение методом витальной ампутации. Острым режущим инструментом удаляли коронковую пульпу . Кровотечение останавливали гемостатической губкой или RECESTYPTINE. Далее проводили антисептическую обработку хлоргексидином . Дно полости закрывали гидроокисью кальция , в качестве изоляционной прокладки использовали SELFAST и закрывали дефект постоянной пломбой. 
При сравнении динамики восстановления кровотока в пульпе мы наблюдали, что на 2-ой неделе во второй подгруппе, с ампутированной коронковой частью пульпы, пульсовой кровоток был увеличен на 52^о, против 44% в первой подгруппе. Мы связываем это с быстрым купированием посттравматической воспалительной реакции и удалением очага воспаления.
Отдаленные результаты показали, что механизмы, направленные на восстановление кровотока в пульпе действовали одинаково эффективно в обеих подгруппах (РИ увеличился в 1-ой подгруппе на 40%, во 2-ой на 25%). Это различие связано с тем, что в первой подгруппе восстановление пульсового кровотока происходило в объеме всей пульпы, тогда как во 2-ой подгруппе, за счет ампутации, объем тканей пульпы был уменьшен, а следовательно и объем ее сосудистого русла. 
При сравнении динамики изменений тонуса сосудов при лечении острого пульпита двумя способами мы наблюдали его повышение в обеих подгруппах. Однако более сильное повышение тонуса было во второй подгруппе. Мы связываем это с травматичным методом лечения в этой подгруппе. Тоническое напряжение сосудов в этой подгруппе нормализовалось уже ко второй недели, что нельзя сказать о первой подгруппе, где тонус оставался повышенным и в отдаленные сроки. Сохранение напряженного тонуса длительное время, мы считаем неблагоприятным явлением в 1-ой подгруппе, так как известно, что это ведет к склерозированию сосудистой стенки, что, в свою очередь, ухудшает кровоснабжение пульпы. Это можно отнести к неблагоприятному прогностическому признаку.
Таким образом, можно заключить, что ампутация коронковой пульпы более предпочтительна для нормализации кровотока, чем консервативный метод лечения острого пульпита.
Лечение хронического фиброзного пульпита проводили по 3-схемам. 
В 1-ой подгруппе при механической обработке полости мы вскрывали полость зуба и обрабатывали открытую пульпу PULPOMIXINE. Дно полости высушивали ватным тампоном .В качестве лечебной прокладки использовали CALCIPULPE, а изоляционной прокладки - REOGAN . После чего ставили постоянную пломбу.
По 2-ой подгруппе лечили хронический фиброзный пульпит в два посещения. В первое посещение мы использовали комбинацию кортикостероидных и эвгенатных которые оставляли под временной пломбой. Во второе посещение удаляли временную пломбу и оставляли только остатки PULPOMIXINE. Дно полости покрывали SEPTOCALCINE. В качестве изоляционной прокладки использовали SELFAST и закрывали дефект постоянной пломбой.
У пациентов в третьей подгруппе проводили метод витальной ампутации, при котором удаляли коронковую пульпу. Далее проводили антисептическую обработку хлоргексидином . Дно полости закрывали гидроокисью кальция , в качестве изоляционной прокладки использовали SELFAST и закрывали дефект постоянной пломбой. 
При сравнении изменений интенсивности кровотока при лечении хронического фиброзного пульпита разными методами мы наблюдали значительное превосходство двух-этапного метода. Во второй подгруппе, где применялась данная методика, кровоток в ходе лечения увеличился в 2,5 раза, против 1,6 и 1,7 соответственно в первой и третьей подгруппах в которых, даже в отдаленные сроки пульсовой кровоток не приходил в норму. Это говорит о том, что при хронических процессах наиболее эффективными являются патогенетические схемы лечения, в которых используются средства, действующие при определенных стадиях воспаления, а также о том, что в пульпе имеются большие резервные возможности, не смотря на структурные изменения сосудов. 
Динамика изменения тонуса сосудов во всех подгруппах была схожа. На слайде видно, что изначально при хроническом пульпите тонус сосудов значительно. Использования во всех подгруппах таких лечебных манипуляций, как иссечение инфицированного дентина, антисептическая обработка полости и использование средств с противовоспалительным действием, явились достаточным и для уменьшения напряженности сосудов пульпы. В дальнейшем мы не видим уменьшения тонуса сосудов и, даже в отдаленные сроки тонус сосудов остается напряженным, что мы связываем со склеротическими изменениями сосудов при хроническом фиброзном пульпите .
Как показали результаты исследования, мы не только не расширили, а наоборот сузили показания, для применения консервативного лечения при хроническом фиброзном пульпите, т.к. присущие этому заболеванию органические повреждения сосудов (гиалиноз, склероз и т.д.) ведут к реорганизации сосудистого русла, и перераспределению кровотока. Единственным эффективным лечением приводящим, по нашему мнению, к максимальному восстановлению кровотока, является двухэтапное лечение, направленное на восстановление реологических свойств пульпы зуба - на первом этапе и повышения защитных - на втором. 
Анализ значений ЭОД показал большую среднюю ошибку данных, при которой нельзя было дифференцировать результаты лечения глубокого кариеса различными методиками. При лечении острого и хронического фиброзного пульпита наибольшие значения ЭОД мы получили при ампутации коронковой пульпы, что объясняется травмой, нанесенной нервной ткани.
Таким образом, проведенное исследование показало, что при глубоком кариесе и различных стадиях воспаления в пульпе имеются достоверные различия состоянии сосудов пульпы и их реакции на различные методы лечения. Что можно использовать для разработки новых средств и методов лечения в терапевтической стоматологии.
